Wat een patent foramen ovale (PFO) betekent voor duikers.
<<Bij 1 op de 3 personen kan een PFO worden vastgesteld. Statistisch gezien wordt dus ook elke derde duiker getroffen.>>
Lange tijd was het voor duikartsen een raadsel waarom ogenschijnlijk risicoloze duiken bij sommige duikers tot symptomen van decompressieziekte leidden, zelfs met ernstige gevolgen terwijl er geen duidelijke overtreding van de decompressieregels was geweest. Het was al wel bekend dat er na diepere duiken bijna altijd gasbellen in het veneuze bloed aanwezig zijn.
Maar ook wist men dat deze gasbellen onder normale omstandigheden (en tot een kritische hoeveelheid) eigenlijk symptoomvrij blijven en zeker niet in het arteriële systeem kunnen doordringen omdat ze ‘gevangen’ zitten in de capillaire vaten van de longen. Nu kan dit zogenaamde longfilter wel doorlatend worden bij bijvoorbeeld een ernstige blaasontsteking, maar dat alleen kan de gasbeloverdracht niet afdoende verklaren.
Er moesten andere mechanismen zijn die ervoor zorgen dat gas van het veneuze naar het arteriële systeem kan gaan, namelijk van rechts naar links (technische term: rechts-links shunt). En er is zo’n mechanisme, want dat is precies wat een PFO (patent foramen ovale) kan veroorzaken.
Wat is een FPO?
Een foramen ovale is een opening in het schot dat de rechter- en linkerhartkamer van elkaar scheidt. Deze opening hoeft niet altijd volledig open te staan. Het kan zich ook slechts onder bepaalde omstandigheden openen. Als er sprake is van een opening en er tegelijkertijd gasbellen aanwezig zijn, kunnen deze rechtstreeks in de linkerkamer terechtkomen en van hieruit in het arteriële systeem belanden.
Dat klinkt aan de ene kant aannemelijk, maar aan de andere kant suggereert het dat iemand met een PFO waarschijnlijk ernstig ziek is en sowieso niet kan gaan duiken. Deze veronderstelling is echter onjuist. Dit komt omdat een functioneel foramen ovale voorkomt bij ongeveer 30 procent van alle mensen en dus ook bij 30 procent van alle duikers. Functioneel open betekent dat het niet altijd echt open is maar dat het zich onder bepaalde voorwaarden kan openen.
Het feit is dat elke persoon voor de geboorte een PFO heeft, welke zich normaal gesproken bij de geboorte sluit. Maar helaas gebeurt dit niet altijd volledig.
PFO en duiken
Hoe kan deze opening tot stand komen tijdens het duiken? De bloeddruk in de rechterkamer wordt hoger dan in de linker.
Echter, meestal is er sprake van het tegenovergestelde. Als de druk in de rechterkant groter is dan die van de linker, kan de bovengenoemde rechts-links shunt optreden als de opening niet voldoende dichtgegroeid is.
Bij het duiken zijn een aantal processen bij uitstek geschikt om zo’n drukverhoging in de rechterkamer te veroorzaken.
Als er bijvoorbeeld sprake is van een massale vorming van vrije gasbellen tijdens decompressie, kan een dergelijke ‘overdruk’ in de rechterkamer worden bereikt als er grote hoeveelheden van dergelijke belletjes zijn.
Klaren door de neus
Vaker, en daarom waarschijnlijk gevaarlijker, is een routinehandeling bij het duiken die we vaak gebruiken: klaren door de neus dicht te drukken (de zogenaamde Valsalva-handeling).
Gedurende een korte tijd kan de druk in de rechterkamer dan hoger zijn dan die in de linker. Een hevige hoestbui kan vergelijkbare effecten hebben. Zelfs kleine, eigenlijk ongevaarlijke hoeveelheden gas, die tijdens het duiken bijna altijd in het veneuze systeem aanwezig zijn, kunnen dan in het arteriële gebied terechtkomen.
Deze benadering lijkt plausibel, maar hier tegenover staat dat de gasbellen alleen tijdens de opstijgfase in het bloed worden gevonden, en de drukvereffening al aan het begin van de duik wordt gerealiseerd.
Halve waarheid
Ook dit is slechts de halve waarheid. Want bijna geen enkele sportduiker duikt volgens de schematische weergave van een ideaal profiel (de zogenaamde rechthoekige duik) zoals die vaak in de boeken wordt weergegeven. In de regel gaan echte duiken gepaard met frequentere diepteveranderingen, zodat de druk elke keer dat je dieper duikt moet worden gecompenseerd – zelfs als je al enige tijd aan het duiken bent. Dit zogenaamde ‘jojo-duiken’ wordt daarom al enige tijd beschouwd als een belangrijke factor wat betreft de risico’s van duiken.
Het praktische gevolg voor duikers die een PFO hebben, is een relatief verhoogd risico op een ernstig duikongeval. Het risico is echter niet zo hoog als men zou vermoeden op basis van wat je tot nu toe hebt gelezen: duikongevallen in het algemeen, en vooral die met ernstige gevolgen, komen vaker voor bij duikers waarvan is aangetoond dat ze een PFO hebben, maar ook bij hen zijn ze in absolute termen zeldzaam.
Het is zeker niet zo dat alleen die duikers die een PFO hebben, ernstige ongelukken krijgen en de anderen geen risico lopen bij het duiken.
Een PFO is niet automatisch een contra-indicatie om te duiken. Als er echter herhaaldelijk decompressieproblemen zonder aantoonbare oorzaak optreden, moet er verder onderzoek worden gedaan naar de mogelijke oorzaken en moet aan PFO worden gedacht. De volgende duiken moeten dan conservatief worden uitgevoerd met veilige duikprofielen (geen ‘jojo-duiken’).
Conclusie
Om uit het voorgaande af te leiden dat iedereen met een aangetoonde PFO een duikverbod zou moeten krijgen is natuurlijk zeer overdreven. Het is ook niet nodig om het onderzoek naar een PFO voor het duikgeschiktheidsonderzoek als verplichting op te nemen, maar alleen dan te onderzoeken wanneer er meerdere decompressieproblemen zonder aanwijsbare oorzaak in het verleden zijn opgetreden.
In plaats daarvan is het, zoals eigenlijk altijd het geval is, aan te raden om veilige duiken te maken, het individuele duikgedrag dienovereenkomstig aan te passen en duikprofielen veilig te houden. Immers, zonder onderzoek kan geen enkele duiker weten of hij überhaupt tot de 30% behoort. Het advies zo veilig mogelijk te duiken en verstandige duikprofielen te hanteren, geldt in principe voor iedere duiker.
Aanbevelingen voor duikers met een PFO
Als er een PFO is aangetoond, is duiken in de meeste gevallen nog steeds mogelijk, maar met in achtneming van bepaalde aanbevelingen. Deze zorgen in eerste instantie voor een vermindering van decompressiestress door altijd binnen de nultijd te duiken en gebruik te maken van Nitrox, en de gasinstelling op de duikcomputer op lucht te laten staan.
Preventie – Vermindering van gasbelvorming door:
➜ verlaging van de stijgsnelheid tot vijf meter per minuut
➜ vooral onregelmatige duikprofielen vermijden, geen jojo-duiken
➜ een diepe veiligheidsstop halverwege de duikdiepte
➜ risicofactoren en decompressiestress vermijden na het duiken
En tot slot het vermijden van persademhaling, het vermijden van hoesten en het tillen van zware voorwerpen, en de Valsalva-manoeuvre (deze kan wel tijdens de eerste afdaling omdat er dan nog geen verzadiging is).
