Op 23 november 2015 vond tijdens een duikoefening een dodelijk ongeval plaats in de wateren van Curaçao. Daarbij kwam de 23-jarige matroos Mandy Groenewoud om het leven. Het interne onderzoek naar het ongeval, dat op last van het Openbaar Ministerie enige tijd stil lag, is recent afgerond en inmiddels aan de nabestaanden gepresenteerd.
Defensie heeft besloten de samenvatting van een onderzoek, en de daaruit geleerde lessen, voortaan naar buiten te brengen. Met het onderzoek naar het duikongeval gebeurt dat voor het eerst. Het publiek maken gebeurt mede op advies van de Commissie van der Veer (2018) om te komen tot een lerende organisatie. Defensie wil zo bovendien het veiligheidsbewustzijn verhogen.
Onderzoek duikongeval
De onderzoekers hebben geen eenduidige reden kunnen vaststellen die tot het duikongeval heeft geleid. Wel constateerden ze ernstige tekortkomingen in de voorbereiding op de (duik)oefening, die de kans op het ongeval onnodig hebben vergroot. In de oefening ontbraken structuur en opbouw. Verder vielen veiligheidsbarrières weg. Dit alles zorgde ervoor dat de duiker onvoldoende voorbereid en met een niet gebruiksklaar duiksysteem begon aan een complexe duik.
Tijdens de duik verslechterde de communicatie met haar, maar ging de oefening door. Hierdoor werd de duikleiding aan de oppervlakte zich pas op een laat moment bewust van de levensgevaarlijke situatie onder water. Daar raakte de duiker op 50 meter diepte in problemen. De reddingsactie van de reserveduiker en reanimatie zijn weliswaar correct uitgevoerd, maar mochten niet meer baten.
Het staat vast dat Defensie onvoldoende in staat is gebleken veilige werkomstandigheden te creëren om matroos Mandy Groenewoud voldoende bescherming te bieden. Defensie draagt daarvoor verantwoordelijkheid en erkent aansprakelijkheid. Defensie had meer kunnen doen om de kans op het ongeval te verkleinen en onderschrijft daarom de conclusies. Ook neemt Defensie de aanbevelingen uit het onderzoek over.
Maatregelen
Alle duikactiviteiten worden per direct stilgelegd voor een week van veiligheidsbewustzijn en bezinning binnen de duikgemeenschap. Daarnaast worden de controles in de voorbereiding en tijdens het uitoefenen van de duiken geïntensiveerd. Ook worden complexe duiken per direct onder water gemonitord door middel van opnameapparatuur (video/audio). Zo wordt beter overzicht behouden en zijn duiken achteraf te evalueren.
Defensie wil niet langer belonen naar het aantal gemaakte ‘duikminuten’, maar naar behaalde certificaten. De prikkel van het maken van duikminuten (kwantiteit) wordt daarmee verlegd naar het bijhouden van kennis en vaardigheden (kwaliteit). Deze herziening lag al in de planning bij defensie, maar liep aanvankelijk mee in een totale herziening van toelagen. Dit onderdeel wordt nu alsnog versneld doorgevoerd. Andere aanbevelingen worden direct verder uitgewerkt in een plan van aanpak en in lijn gebracht met het bredere plan van aanpak ‘Een veilige Defensieorganisatie’.
Herhaling voorkomen
Op dit moment is Defensie hard bezig de maatregelen uit het onlangs verschenen plan van aanpak ‘Een veilige defensieorganisatie’ uit te voeren. Dit is opgesteld naar aanleiding van de dodelijke ongevallen in Ossendrecht en Mali (2016). De conclusies en aanbevelingen van de CVO van dit duikongeval uit 2015 zijn in lijn met het ontbreken van voldoende veiligheidsbesef en de veiligheidscultuur bij Defensie als geheel uit die tijd.
Defensie moet lering trekken uit dit dramatische ongeval. Volgens staatssecretaris Visser is het leed en verdriet van de nabestaanden niet weg te nemen. “Maar we zijn het aan de nabestaanden van Mandy Groenewoud en onze mensen verplicht herhaling in de toekomst te voorkomen. Elk ongeval, elk incident is er één teveel”, aldus Visser.
Download: ‘Onderzoek duikongeval november 2015 te Curaçao’.
Bekijk ook: Defensie vindt beide vermiste duikers
Foto: DUIKEN TEAM – René Lipmann
